LUMBALGIA Y EJERCICIO FÍSICO
Pérez-Guisado, J.1
¹ Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba.PhD, Especialista en Medicina Deportiva pv1peguj@uco.es
Clasificación de la UNESCO: 32. Ciencias médicas.
Recibido 26 de mayo de 2006
Pérez Guisado, J. (2006) Lumbalgia y ejercicio físico. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 6 (24) pp. 230-247.
RESUMEN
La lumbalgia es un problema que se caracteriza por su alta prevalencia en la población, de hecho hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida En cerca del 90% de los casos no se encuentra ningún tipo de lesión que justifique el proceso, por lo que el problema será catalogado como lumbalgia inespecífica. La lumbalgia tiene una gran trascendencia debido a sus grandes repercusiones económicas y sociales asociadas, ya que se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral. En la cronificación de la lumbalgia se produce una asociación entre factores musculares y psicosociales que favorecerán la cronificación e incapacidad asociada al proceso.
El reposo está contraindicado, pues debilita y atrofia la musculatura de la espalda, debiéndose de restringir por este motivo a no más de 2-3 días y cuando sea absolutamente necesario. Por el contrario, el ejercicio físico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la lumbalgia, contra el dolor asociado a la misma, de favorecer la recuperación en los procesos que se han cronificado, disminuir las recidivas, el número de días de baja laboral y ayudar en el tratamiento de los componentes psicológicos asociados a la lumbalgia crónica.
En las personas aquejadas de lumbalgia crónica hay una pérdida en la fuerza del tronco, flexibilidad del tronco y capacidad cardiovascular, por lo que una terapia de ejercicios adecuada debería de tener en cuenta estos tres parámetros, ya que los buenos resultados que se pueden obtener indican la conveniencia de la misma.
En relación a la frecuencia de entrenamiento muscular, de forma genérica una vez a la semana es suficiente para progresar y mantener los resultados obtenidos. Por último, en cuanto a la intensidad de dicho entrenamiento, es mejor entrenar con alta intensidad pues los resultados son mayores y más rápidos.
PALABRAS CLAVE: absentismo laboral, baja laboral, capacidad cardiovascular, dolor de espalda, dolor lumbar, ejercicio físico, estiramientos, fuerza, flexibilidad, incapacidad laboral.
ABSTRACT
Low back pain is a problem with a high prevalence in the population. About 80% of the population has low back pain at least once in their life. There are no injuries that justify the pain in about 90% of the cases. Thus, this type of condition is classified as an unspecific low back pain. Low back pain has associated high economic and social repercussions, since it has become in one of the first causes for absenteeism from work. Chronification of low back pain is associated with muscular and psychosocial factors that will favour physical disability.
Resting is not advisable since it weakens and atrophies the muscles of the back. For this reason, the resting period must be under 2-3 days and only when it is absolutely necessary. On the contrary, physical exercise has shown to efficiently protect against low back pain, to favour the recuperation of chronic patients, to reduce the number of relapses and sick leaves and to help in the treatment of the psychological components associated with chronic low back pain.
People with low back pain have impairments strength of the trunk, flexibility and cardiovascular capacity. Therefore, a correct work out with physical exercises targeting these three areas have demonstrated to efficiently improve these impairments.
Regarding strength training frequencies, once a week is enough to develop and to maintain the improvements. Finally, a high intensity work out is better than a low intensity work out since the improvements are higher and faster.
KEYWORDS: absenteeism from work, back pain, cardiovascular capacity, flexibility, sick leave, low back pain, physical exercise, strength, stretch.
1. INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar es una afección muy frecuente, prueba de ello es que es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica1. Además es la tercera causa de incapacidad funcional crónica después de las afecciones respiratorias y traumatismos27. Se ha comprobado que independientemente del nivel de una población determinada, los problemas de lumbalgia son de alta prevalencia2-4.
Se calcula que hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida. Datos recientes indican que su incidencia y prevalencia han permanecido estables durante los últimos 15 años y no existen diferencias entre países industrializados y países en vías de desarrollo. Ahora bien, no ocurre así con un fenómeno asociado a las sociedades industrializadas que es la aparición de una epidemia de incapacidad asociada al dolor lumbar; ésta tiene unas tremendas repercusiones socioeconómicas y laborales que, además, tienden a incrementarse5. Sirva como ejemplo que Sauné y col.6 observaron que la mediana de duración de la incapacidad temporal fue de 112 días (con un percentil 25 de 60 días y un percentil 75 de 183.75 días, lo que corresponde entre dos y seis meses aproximadamente). Más de la mitad de los casos tuvieron un período de incapacidad temporal superior a los 30 días e inferior a 150 y la curación se produjo en el 77.4% de los afectados6.
La patología lumbar común tiene, debido a su prevalencia, una influencia considerable en la salud pública y se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral7,8.
No existe una correlación lineal entre la clínica referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por las técnicas de imagen, por lo que llegar a un diagnóstico etiológico o causal de certeza sólo es posible aproximadamente en el 20%9 o incluso en el 10% de los casos10, es decir, entre el 80% y el 90% de las lumbalgias serán inespecíficas. Este es el motivo de que el 90% de los pacientes con dolor de espalda pueden ser controlados por el médico de atención primaria y tan solo el 10% tendrá que ser enviado a una unidad de espalda1
Es muy importante tener en cuenta que las manifestaciones de la lumbalgia no se correlacionan con la gravedad o las causas de las mismas, de tal forma que pueden haber procesos con una gran intensidad algésica en pacientes con mínimas lesiones y viceversa11. En cuanto al curso del dolor éste suele ser recurrente, intermitente y episódico12, de tal forma que el 73% de los pacientes afectados refieren haber tenido al menos un episodio recurrente en los primeros 12 meses13.
Otro dato a tener muy en cuenta es que, como norma general, está contraindicado el reposo absoluto ya que prolonga el estado lumbálgico y la incapacidad laboral14-17. Por ello, la mejor recomendación es mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita y, si en algún caso eso significa verse obligado a hacer reposo en cama, éste deberá de ser lo más breve posible y durar un máximo de 2 días, ya que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2% de la potencia muscular14. Teniendo en cuenta esta afirmación, resultan lógicos los resultados de Malmivaara y col.18 que encontraron un menor número de días de baja laboral entre los trabajadores que habían sido aconsejados de mantenerse activos frente a los que se les prescribió reposo en cama.
Según el tiempo de evolución las lumbalgias se pueden clasificar como:
a.Lumbalgias agudas
Mientras que hay autores que consideran que estas lumbalgias son las que tienen un tiempo de evolución inferior a las 4 semanas19 para otros serían las que no van más allá de las de 2 semanas14 o incluso de la semana de evolución5
b. Lumbalgias subagudas
Hay autores que consideran que estas lumbalgias son las que tienen un tiempo de evolución comprendido entre las 4 y 12 semanas19, para otros serían las comprendidas entre las 2 y 12 semanas14 o incluso entre la semana y las 7 semanas5.
c. Lumbalgias crónicas
Para unos autores serían las que tienen un tiempo de evolución superior a los 3 meses14,19 mientras que para otros serían las que superan las 7 semanas de evolución5.
2. EJERCICIO: ¿EFECTOS POSITIVOS O NEGATIVOS?
En general, para personas que no tienen problemas de espalda, la realización de ejercicio o la práctica deportiva no se identifica como un factor mayor de riesgo para desarrollar dolor de espalda o degeneración discal. De hecho, en niños20, estudiantes de secundaria21 y adultos22,23, el ejercicio regular se relaciona con una buena salud de espalda y un menor riesgo de desarrollar episodios de dolor de espalda durante un año. Prueba de ello es que en un estudio de seguimiento de 5 años de duración, se comprobó que la falta de realización de ejercicio físico era un factor de riesgo para la degeneración discal lumbar24, lo cual deja claro que la práctica deportiva o la realización de ejercicio físico no representa un factor de riesgo para desarrollar problemas de espalda baja sino más bien todo lo contrario. Incluso entre trabadores que levantan 5000 kg de peso por turno de jornada laboral, practicantes regulares de fitness y otras actividades físicas se ha comprobado que tienen un menor incidencia de problemas de espalda baja si se comparan con personas menos ejercitadas o trabajadores menos activos25. Además, para trabajadores con ciática no se ha encontrado asociación entre los síntomas de ésta y la realización de actividades físicas o la mayoría de lo deportes26. Incluso el ejercicio físico intenso realizado por deportistas de élite no tiene un efecto negativo sobre la columna vertebral, sino que se asocia a una menor frecuencia de problemas de lumbalgia y ciática27. En resumen podríamos decir que todos estos estudios dejan claro que los efectos del ejercicio físico representan más un beneficio que un riesgo en relación a los problemas de espalda baja.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, el ejercicio sería una herramienta para mejorar la función de la espalda. Hay estudios que demuestran que la discapacidad en la fuerza de la espalda28-31, la flexibilidad32-34 y la capacidad cardiovascular35 están presentes en muchas personas que tienen lumbalgia y en una proporción superior a la de la población general. Esta discapacidad está asociada al hecho de que la persona afectada presenta durante un largo tiempo una inhibición de los movimientos y una mayor inactividad física que provocan una serie de cambios neurológicos y fisiológicos en la columna vertebral. Estos cambios incluyen debilidad de la musculatura paraespinal con una pérdida selectiva de fibras musculares tipo 231, alteración de la respuesta de relajación de la musculatura paraespinal36 y acortamiento de los músculos y el tejido conectivo de la región espinal. Esta limitación de los movimientos y de la actividad es en parte voluntaria debido a que las personas afectadas, tanto de forma consciente como inconsciente, limitan las actividades que producen lumbalgia o evitan éstas actividades por miedo a que se pueda producir dolor o daño36
3. EFECTOS BENEFICIOSOS DEL EJERCICIO FÍSICO EN LAS LUMBALGIAS
Dado que el ejercicio no incrementa el riesgo de tener dolor de espalda baja en la población asintomática, sino más bien lo contrario, sería razonable pensar que la prescripción de ejercicio físico en personas aquejadas de dolor de espalda debería de ser segura e incluso beneficiosa. En efecto, estudios de calidad han demostrado un descenso significativo en las recurrencias de lumbalgias en pacientes que habían sido sometidos a ejercicio físico en comparación con el grupo control. En la búsqueda bibliográfica realizada, sólo se ha encontrado un estudio que afirme la ausencia de beneficios del ejercicio físico a la hora de disminuir las recurrencias en las lumbalgias37, sin embargo no se ha encontrado ningún estudio que demuestre que éste tenga un efecto pernicioso. En los estudios en los que los días de dolor eran utilizados como una medida indirecta del problema de espalda, se ha comprobado que éste puede tener una influencia neutral38-41 o positiva27,42-45 pero nunca negativa. En un estudio de 14 meses de duración, se vio que el grupo de personas que mantuvieron el hábito de realizar ejercicio físico después de la prescripción de éste, tuvieron una menor recurrencia de episodios de lumbalgia y absentismo laboral46.
Los mecanismos que pudieran intervenir en la reducción del dolor asociado a la lumbalgia podrían deberse a un proceso de adaptación neurológica o fisiológica de desensibilización del dolor en el tejido afectado mediante la aplicación de sucesivas fuerzas sobre ese tejido47.
El efecto beneficioso que tiene el ejercicio a la hora de reducir la intensidad del dolor de la lumbalgia queda de manifiesto en multitud de estudios científicos29, 32, 34, 35, 46, 48-51, en todos estos estudios resulta interesante observar que aquellos en los que se observa una mayor reducción del dolor son los que se realizaron durante un mayor número de semanas, habiendo mejorías del 60% para programas de entrenamiento de 14 semanas de duración29 y del 50% para programas de entrenamiento de 12 semanas46 y 8 semanas49. Además de la duración del programa de entrenamiento y la intensidad del mismo también parecen influir, de tal forma que a mayor intensidad mayores mejorías en la lumbalgia51-55. Uno de los problemas que pudiera tener el ejercicio sería la aparición de dolor a las 24-48 horas de realizar el ejercicio, lo cual serían unas agujetas y no una exacerbación del proceso56. Esto podría llevar al paciente al error de pensar que el ejercicio más que beneficioso resulta perjudicial, hecho que debería de tener muy en cuenta el personal sanitario para disuadir o prevenir al paciente de esta falsa creencia.
En cuanto al tipo de ejercicios a realizar, en un exhaustivo metanálisis llevado a cabo por Liddle y col., observaron que teniendo en cuenta todos los estudios con buena calidad metodológica que había publicados en revistas internacionales, la terapia a realizar en las personas con problemas de lumbalgia crónica se daba con las siguientes frecuencias en el total de trabajos estudiados: 75% que sólo realizaban ejercicios de fortalecimiento, 13% que sólo realizaban ejercicios de flexibilidad, 6% que sólo realizaban ejercicios aeróbicos y 6% que realizaban una combinación de ejercicios de fortalecimiento-flexibilidad-aeróbicos57. Como vemos, la práctica menos frecuente y que probablemente sea más eficaz, es la que requiere una mayor inversión de tiempo y supuestamente de dinero.
Algo que resulta de gran interés en la adherencia al tratamiento basado en el ejercicio y en unos buenos resultados a largo plazo, es el hecho de que el entrenamiento del paciente sea supervisado por una persona capacitada para ello58 ya que se ha comprobado que esto se asocia a un mantenimiento de los beneficios obtenidos en los pacientes con lumbalgia crónica59. Y no sólo eso, sino que además, la supervisión del entrenamiento permite a la persona encargada de esta tarea ajustar el programa de rehabilitación a los progresos que se produzcan en el paciente60,61.
4. EJERCICIO FÍSICO Y LUMBALGIA AGUDA
Para poder decir que un tratamiento es eficaz en el tratamiento del dolor lumbar agudo, éste debería de ser capaz de modificar significativamente su historia natural, por lo que habría que tener en cuenta que el 75% de los casos se resuelven de forma espontánea en 4 semanas. La revisión sistemática de la bibliografía pone de manifiesto que hasta el momento no ha habido ningún tratamiento, solo o en combinación, capaz de acortar significativamente la duración de un episodio de dolor lumbar agudo62 .No obstante si hay formas de hacer que el episodio lumbálgico sea más llevadero mediante terapia farmacológica.
Los tratamientos realizados de forma temprana puede ser que no sean eficaces porque es difícil acelerar un proceso que de por sí es rápido63, por ello, la realización de ejercicio hasta el día 50 del episodio inicial de la lumbalgia no supone un ventaja a la hora de acelerar la vuelta al trabajo42. Van Tulder y col.64 también llegaron a la conclusión de que la terapia mediante la realización de ejercicios tampoco supone una ventaja a tener en cuenta en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Considerando todo esto, podríamos decir que el ejercicio físico no es de utilidad en procesos agudos de lumbalgia, de tal forma que lo ideal sería empezar en la transición entre agudo y crónico, es decir, entre los 2 y 3 meses de inicio de la baja laboral65-67.
Estos argumentos corroboran que probablemente la recomendación más razonable en pacientes con dolor lumbar agudo es que se mantengan activos y vuelvan cuanto antes a realizar sus actividades habituales para mejorar la recuperación y reducir la discapacidad, pero no prescribir ejercicio68-70
5. EJERCICIO FÍSICO Y LUMBALGIA SUBAGUDA
Debido a que no existe consenso internacional sobre el tiempo exacto que dura una lumbalgia subaguda, esto tiene el problema de que lo que para unos autores es lumbalgia subaguda, para otros puede ser aguda o incluso crónica, de tal forma que la hora de hacer la revisión pueden aparecer resultados aparentemente contradictorios.
En la revisión sistemática de Van Tulder y col71sobre el papel de diversos programas de ejercicios, de duración variable, en el tratamiento de pacientes de 18 a 65 años con dolor lumbar inespecífico, irradiado o no, agudo, subagudo y crónico llegaron a la conclusión, con un alto grado de evidencia, de que la mayoría de las modalidades de ejercicio específico para el tratamiento del dolor lumbar agudo y subagudo no eran más efectivas que otros tratamientos alternativos de uso común (activos, pasivos o placebo) con los que se comparó.
Por otro lado, Hagen y col.72 comprobaron que una intervención temprana sobre pacientes con lumbalgia subaguda con exploración, información y recomendaciones para mantener y mejorar la actividad física implicaba una reducción en el tiempo de incapacidad laboral de los pacientes con lumbalgia. De tal forma que en el tratamiento de estos pacientes subagudos el ejercicio era eficaz46, 73-75 y la combinación de éste con terapia conductual ha demostrado asimismo ser eficaz46, aunque hasta el momento ninguna técnica específica de ejercicios ha demostrado ser superior a las demás76.
6. Ejercicio físico y lumbalgia crónica
Teniendo en cuenta que en los casos crónicos se suman factores musculares como la pérdida de fuerza y atrofia muscular, y psicosociales como son las conductas de miedo y evitación que generan pensamientos catastrofistas y actitudes pasivas, nos encontraríamos ante un círculo vicioso que dificultaría la recuperación espontánea14, por ello, lo más adecuado sería abordar todos estos problemas de forma integral, añadiendo terapia analgésica si fuera necesario. Desde hace tiempo, el ejercicio se encuentra entre los tratamientos más prescritos para las lumbalgias crónicas77, pues puede resultar de gran utilidad en estos procesos para retomar la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo64. Prueba de ello es que en una revisión sistemática, teniendo en cuenta toda la información recogida, los autores llegaron a la conclusión de que el ejercicio físico empleado en la lumbalgia crónica es más efectivo que otras terapias utilizadas para este fin78. Considerando esta afirmación y añadiendo que es una terapia fisiológica, fácil, barata y sin efectos secundarios, podríamos afirmar que resultaría de elección en los procesos lumbálgicos crónicos.
7. ¿SE DEBEN DE UTILIZAR ENTRENAMIENTOS DE INTENSIDAD EN PACIENTES CON LUMBALGIA?
Considerando que aproximadamente en el 90% de los casos no existe una lesión anatómica que justifique el proceso lumbálgico, el entrenamiento que podría llevar mayores beneficios asociados sería, al igual que en la población sana, el de intensidad. Parece ser que esta hipótesis no es tan descabellada pues se ha demostrado que a mayor intensidad del mismo mayores mejorías en la lumbalgia53-55.La utilización de entrenamientos de intensidad para el tratamiento de la lumbalgia crónica, dentro de un periodo de 6 a 8 semanas puede mejorar la flexibilidad del tronco en un 20%, la fuerza del tronco y capacidad para levantar cargas en un 50% y la capacidad cardiovascular en un 20%-60%79-85. Además, la incapacidad asociada al dolor valorada con la escala de Oswestry se puede reducir aproximadamente un 50%86 y la intensidad del dolor un 30%87.
Lamentablemente, muchos profesionales de la salud se muestran cautelosos a la hora de recomendar actividades físicas por miedo a que si el paciente se queja de dolor al realizarlas, esto pudiera indicar daño o degeneración de las estructuras de la columna vertebral88,89. Esto pudiera ser el factor limitante más importante hacia la prescripción de ejercicios de intensidad para el tratamiento del dolor crónico de espalda, aunque afortunadamente las tendencias están cambiando, pues la evidencia científica, como hemos visto, está apoyando la realización de ejercicios de intensidad tras demostrar que son seguros y eficaces en las personas aquejadas de este mal.
8. EJERCICIOS CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA FLEXIBILIDAD
Muchos estudios han certificado la eficacia de los estiramientos a la hora de mejorar las carencias en flexibilidad en pacientes con dolor crónico de espalda, observándose una mejoría de aproximadamente el 20%28, 34, 48, 90-93. Otra ventaja que puede tener una rutina de estiramientos es que se ha comprobado que su adherencia a largo plazo suele ser alta92 lo cual debería de ser tenido muy en cuenta.
En cuanto al tipo de ejercicios a realizar, lo más lógico es que fueran ejercicios que permitieran ejecutar los 6 movimientos posibles que puede llevar a cabo el raquis, es decir, extensión anterior-posterior, flexión lateral derecha-izquierda y rotación derecha-izquierda.
9. EJERCICIOS CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA FUERZA
Los pacientes con lumbalgia crónica se caracterizan por tener una menor fuerza en el tronco que la población que no tiene este problema 28,82,95-101, siendo la pérdida de fuerza extensora, proporcionalmente mucho más grande que la de la flexora95-98. Normalmente el ratio entre fuerza extensora y flexora debería de ser de 1.2 a 1.5, sin embargo en estos pacientes es de 1.0 95,98.
La capacidad de levantamiento de carga es una actividad que se realiza a diario con mucha frecuencia y que implica la integración de la función lumbar con otras unidades funcionales como pueden ser los músculos de los miembros inferiores, superiores y flexores del tronco. Se ha comprobado que en personas con lumbalgia crónica, se producen deficiencias en esta capacidad de levantamiento de entre el 40% y 60%83,102.
Los entrenamiento de resistencia son los más empleados para el desarrollo de la musculatura lumbar extensora. Hay autores que defienden el empleo de aparatos que aíslan la musculatura espinal y eliminan la acción pélvica mediante fijación de ésta29,30, 49, 101-105 y otros que por el contrario permiten una cierta participación de la musculatura extensora lumbar durante la extensión28,31,52, 53, 108.
Parece ser que el entrenamiento óptimo de fuerza debería de estar conformado por series de 8 a 12 repeticiones30,106,109,110. El entrenamiento con bajas cargas podría estar aconsejado en las sesiones iniciales del mismo con el objetivo de reducir el miedo y la inhibición voluntaria que se produce. En cuando a la frecuencia del entrenamiento no existen diferencias significativas si se entrena una vez frente a tres veces por semana106 o dos veces frente a tres veces110. Los hallazgos más recientes recomiendan una107 o dos veces a la semana para la mayoría de las personas29,30,47,49,104,110,111 y frecuencias mayores para trabajadores que están de baja28,31,48,50,93 o personas que necesitan mayores niveles de fuerza de lo normal como los atletas110. Durante estos programas de fortalecimiento se observan mejoras en la fuerza de entre el 30% y el 80%28,29,47-49, 92,93,104. En cuanto a la pregunta de cuántas veces habría que entrenar a la semana para mantener la fuerza de la musculatura lumbar extensora hay estudios que hablan de una vez a la semana107 e incluso una vez al mes103.
En una exhaustiva revisión bibliográfica, Liddle y col. analizaron en los ejercicios de fortalecimiento, cuáles eran las tendencias actuales en relación al tipo de musculatura que se ejercitaba, observando que: en el 33% de los casos se centraba en la musculatura lumbar, en el 25% de los casos la combinación de musculatura lumbar-abdominal-piernas, en el 17% de los casos la combinación de musculatura lumbar-abdominal-piernas-brazos, en otro 17% de los casos la combinación de musculatura lumbar-abdominal y en un 8% de los casos sólo la musculatura abdominal57.Como ya sabemos la musculatura abdominal y el psoas tienen una función importante en la estabilización de la columna vertebral, los glúteos contribuyen a la fijación de la columna a la pelvis y un acortamiento de la musculatura isquiotibial puede repercutir negativamente en la columna lumbar, favoreciendo la adquisición de posturas inadecuadas. Además los brazos contribuyen en la capacidad de levantamiento de carga, favoreciendo el levantamiento del peso y tracción del mismo hacia el tronco. Teniendo en cuenta todo esto, podríamos afirmar que de forma genérica, lo más correcto y completo sería un entrenamiento que incidiera sobre la musculatura lumbar, flexores del tronco (abdominales y psoas), miembros inferiores (sobre todo glúteos e isquiotibiales) y superiores.
10. EJERCICIOS QUE TIENEN EL OBJETIVO DE MEJORAR LA CAPACIDAD CARDIOVASCULAR
Como ya dijimos muchos individuos con problemas de lumbalgia crónica exhiben una reducida capacidad cardiovascular si los comparamos con sujetos sanos35. Teniendo en cuenta esto deberíamos conseguir que nuestros pacientes mejoraran este perfil, que como ya sabemos es un factor asociado a una mayor salud y longevidad. Prueba de ello es que médicos de la Universidad de Pittsburgh (Estados Unidos) comprobaron que la incapacidad para recorrer caminado 400 metros constituye un predictor significativo de muerte y pobre salud en la edad avanzada. El estudio, fue realizado con un total de 2.7680 pacientes de 70 a 79 años de edad, los cuales habían manifestado previamente que eran capaces de caminar esa distancia. En realidad, sólo lo consiguió el 86%. Se comprobó que esa incapacidad para recorrer 400 metros estaba asociada a un mayor riesgo de muerte y de mala salud en los 6 años siguientes que duró el seguimiento del estudio112.
Una mejor capacidad cardiovascular puede mejorar la tolerancia hacia las actividades físicas, tener efectos beneficiosos en el humor, sueño y capacidad de relajación113-117.
Se ha comprobado que frecuencias de entrenamiento de tres veces a la semana35,118,119 con un mínimo de 15 minutos al 75% de intensidad de frecuencia cardíaca, son eficaces en la mejora del acondicionamiento cadiovascular118. Además, en estos pacientes se han hallado mejoras en actividades cardiovasculares después de realizar este tipo de entrenamiento34,35,48,120,121.
Por todo ello el entrenamiento cardiovascular sería una práctica muy aconsejable en pacientes con lumbalgia crónica.
11. EJERCICIO PARA EL TRATAMIENTO DE LA COMPONENTES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA LUMBALGIA CRÓNICA
Se acepta que los componentes cognitivos, conductuales, psicológicos y afectivos juegan un papel fundamental en la lumbalgia crónica y su incapacidad asociada. El individuo puede actuar de 2 formas conductuales totalmente opuestas frente a ese dolor afrontándolo o evitándolo, es decir: afrontamiento o evitación122. La actitud de evitación del dolor parece estar asociada al hecho de que el individuo piensa que la exposición frente a determinadas situaciones o estímulos resultará en dolor y sufrimiento123 de tal forma que actuará evitando estas situaciones. Teniendo en cuenta este hecho se ha comprobado que el miedo asociado al posible dolor124,125, a una actividad laboral concreta33, a determinados movimientos que presumiblemente pudieran producir daño126,127 y determinadas actitudes y creencias128,129 influyen de forma decisiva en la incapacidad asociada a la lumbalgia. Estos comportamientos evitativos pudieran ser inconscientemente potenciados por el entorno del paciente: familia, amigos, trabajo, etc. De tal forma que el paciente percibiría una ventaja que antes, cuando estaba bien, no tenía. Así por ejemplo en la familia pudiera tener la justificación perfecta para no contribuir con las tareas domésticas y en el trabajo la baja laboral podría suponer unas merecidas y justificadas vacaciones que lo van alejando cada vez más de cuál es la verdadera realidad.
El papel del ejercicio físico sería fundamental pues podría actuar como una herramienta útil de afrontamiento y reorganización de esas actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor. Prueba de ellos es que en la última década multitud de estudios que utilizan el ejercicio como una forma primaria de tratamiento han demostrado que se produce una reducción significativa de la incapacidad después del tratamiento, muy probablemente como consecuencia en parte de la influencia del ejercicio sobre estos parámetros psicológicos30,35,46,47,53,130,131. La recuperación funcional del paciente influirá en sus actitudes y creencias, siendo la magnitud de esta influencia fuertemente predictiva de una posible incapacidad tras el tratamiento132. El ejercicio físico por tanto actuaría favoreciendo la pérdida del miedo hacia el dolor o el daño adicional y mejoraría la autoestima y la confianza en realizar actividades diarias, contribuyendo por tanto en la reducción de los días de baja laboral132,133.
Estos factores cognitivos influyen fuertemente en el nivel de funcionalidad que pueda tener el individuo afectado por su dolor de espalda. Sin embargo no podemos pasar por alto el hecho de que todavía hay muchos profesionales de la salud, que no estando al día en las últimas tendencias médicas, aconsejan a sus pacientes al reposo e incluso que no hagan actividades que pudieran favorecer el dolor de espalda, reforzando por tanto la restricción de actividades que pudieran realizar88. Todo esto daría lugar, como consecuencia de esa restricción en las actividades físicas, a una pérdida de acondicionamiento físico y un reforzamiento de los factores cognitivos asociados al miedo.
Aparte del miedo y las consecuencias asociadas a éste, en los pacientes aquejados de lumbalgia se ha demostrado que hay una mayor prevalencia de depresión, ansiedad, abuso de sustancias y somatizaciones si los comparamos con la población general. Así la depresión está presente en el 40-65% de los afectados de lumbalgia30,134-136, mientras que este porcentaje se reduce al 5-17% en la población general137. Algo similar pasa con el abuso de sustancias y la ansiedad134. También se ha comprobado que la presencia de depresión y somatizaciones son predictores de mala evolución en la lumbalgia138 o que una mala relación social en el trabajo y poca satisfacción en el mismo actuarían como factores de riesgo de lumbalgia139. El ejercicio puede tener un gran peso en el alivio de estos problemas mentales, actuando como una forma de liberar tensiones y mejorar la percepción de la realidad. Así, existen muchos estudios que demuestran las mejoras asociadas a la práctica deportiva en trastornos depresivos46,25,48,91,140, siendo algunos de los estudios de gran calidad metodológica141,142.
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